Боль в спине

Дата публикации: 28.03.2023

Способы лечения боли в спине и позвоночнике

123rf.com

Содержание

Механизмы и восприятие боли
Механизмы возникновения боли
Факторы, влияющие на восприятие боли
Заключение

Механизмы и восприятие боли
Механизмы возникновения боли
Факторы, влияющие на восприятие боли
Заключение

По подсчетам США, затраты на лечение хронической боли в спине на данный момент составляют около 180 миллиардов долларов в год — и это только в Америке. К сожалению, подсчитать сумму таких затрат в России не представляется возможным, но едва ли они окажутся меньше. Боль в спине — это наиболее распространенная причина потери трудоспособности во всем мире. Из пяти людей четверо хоть раз в жизни ее испытывали.

На сегодняшний день становится все более очевидным, что боль в спине, в частности хроническая неспецифическая (ХНБС), связана не только с патологиями позвоночника. Представления о ХНБС как о патологии исключительно позвоночника (остеохондроз, спондилез, фасеточный синдром) уже устарели и не оправдали себя. Множество исследований продемонстрировали, что попытки лечить боль в спине только путем воздействия на ткани позвоночника неэффективны. Более того, было доказано частое несоответствие органических изменений в позвоночнике и симптомов боли. Это не значит, что позвоночник никак не влияет на болевой синдром — совсем нет. Это лишь доказывает, что существуют и другие причины возникновения боли в спине помимо классического остеохондроза или межпозвонковой грыжи.

Таким образом, ХНБС возникает в результате взаимодействия факторов, связанных как с позвоночником, так и с совершенно другими системами организма. Например, влиять на развитие боли в спине могут психологические и социальные факторы, когнитивные функции, уровень физической активности, качество сна и сопутствующие заболевания.

Профессора МГМУ им. И.М. Сеченова, Данилов Андрей Борисович и Данилов Алексей Борисович, авторы книги “Управление болью. Биопсихосоциальный подход”, предлагают рассматривать проблему боли с позиции мультифакториального подхода. Иными словами, учитывать все возможные факторы возникновения боли, а не только органические.

Механизмы и восприятие боли

Так, профессора Даниловы выделяют пять основных механизмов возникновения боли:

воспаление
мышечный спазм
миофасциальный механизм
нейропатический механизм
центральная сенситизация

Понимание механизма критически важно при диагностике пациента, ведь оно определит дальнейшую тактику лечения. Именно от этого зависит эффективность назначенной терапии.

Однако помимо механизмов боли существуют также и факторы, которые влияют на восприятие боли пациентом. Их выделяют также пять:

психосоциальный фактор
когнитивный фактор
физическая активность
ночной сон
коморбидность

Эти факторы не менее важны для успеха терапии. Лечащий врач всегда должен принимать их во внимание при планировании лечения и корректировать свои рекомендации, основываясь на особенностях пациента. В частности это важно на этапе реабилитации.

Если же врач или пациент игнорируют факторы восприятия боли, трудно рассчитывать на полную и успешную реабилитацию. Например, даже при абсолютно правильно подобранной фармакотерапии, но при игнорировании тревожных и депрессивных расстройств и низком уровне физической активности, лечение будет не в полной мере эффективным. Пациент даже по окончании лечения может сохранить симптомы боли.

Механизмы возникновения боли

Для каждого механизма имеются свои критерии, которые помогут при диагностике и определении тактики лечения. При этом стоит помнить, что крайне редко в клинической практике встречаются “чистые”, отдельно взятые механизмы — чаще всего они сочетаются между собой.

1
Воспаление
Одна из особенно распространенных причин ХНБС. Этот механизм чаще всего характеризуется такими симптомами, как:
- боль, локализованная в области повреждения;
- боль резко усиливается при движении;
- может сочетаться с другими симптомами воспаления (отек, покраснение).
При этом механизме наиболее эффективно назначение противовоспалительных нестероидных препаратов (НПВП), например, ибупрофена. Также при хроническом воспалении возможно назначение Алфлутопа, который продемонстрировал способность снижать боль в ряде недавних исследований.
2
Мышечный спазм
Еще одна достаточно распространенная причина боли в спине, с которой сталкивался практически каждый. Определить мышечный спазм можно клинически, при осмотре и опросе пациента.
Критерии:
- мышечное напряжение;
- уплотнение и укорочение мышцы;
- сокращение объема движений;
- повышенный тонус мышц;
- болезненность мышцы при пальпации.
При таком механизме развития боли будут эффективны миорелаксанты (например, мидокалм иди баклофен), мануальная терапия и массаж, тейпирование и кинезотерапия.
3
Миофасциальный синдром
Особый механизм, который можно спутать с классическим мышечным спазмом. При диагностике миофасциального синдрома, однако, важно подтвердить наличие всех пяти главных критериев:
- жалобы на локальную боль;
- пальпируемый “тугой” тяж в мышце (триггер);
- повышенная чувствительность в пределах триггера;
- характерный паттерн отраженной боли;
- ограничение объема движений.
Помимо этого, чтобы поставить диагноз “миофасциальный синдром”, необходимо также наличие хотя бы одного из дополнительных критериев:
- воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггера;
- локальное вздрагивание при пальпации триггера или при инъекции;
- уменьшение боли при растяжении мышцы или при постановки иглы в триггер.
При подтверждении диагноза эффективно будет назначение немедикаментозных методов лечения, например, иглорефлексотерапия, массаж и мануальная терапия, тейпирование. Однако очень часто миофасциальный синдром оказывается сопряжен с тревожными и/или депрессивными расстройствами и осложнен недостатком физической активности, что потребует также консультации психотерапевта и реабилитолога.
4
Центральная сенситизация
Пожалуй, самый таинственный и непонятный для пациентов механизм развития болевого синдрома. Несмотря на то, что боль ощущается в спине, источник ее находится в спинном и головном мозге, то есть, в центральной нервной системе.

Под центральной сенситизацией (ЦС) обычно понимают гипервозбудимость центральных сенсорных (чувствительных) нейронов, которые поддерживают периферическую боль. ЦС является одним из ведущих механизмов формирования хронической боли и часто сочетается с другими типами (например, с миофасциальным синдромом). Центральная сенситизация может развиваться по трем сценариям.
1. Постоянная, длительно существующая боль в тканях формирует “привыкание” центральной нервной системы и ее гипервозбудимость.
2. Нарушения в системе внутреннего контроля боли, чаще всего под влиянием стрессов. Иными словами, нарушений в тканях изначально не было, но под влиянием внешних психосоциальных факторов сбивается работа систем контроля боли в организме и развивается гипервозбудимость и, собственно, боль.
3. При компрессии чувствительных волокон заднего нервного корешка (сопряжено с Нейропатическим механизмом).
Для центральной сенситизации клинически характерны следующие критерии:
- боль из-за стимула, который в норме боль не вызывает;
- боль не соответствует природе и степени тяжести травмы;
- неанатомическое распределение боли;
- распространенные области гиперчувствительности при пальпации;
- сильная связь с негативными эмоциями и стрессами.
Для избавления от центральной сенситизации важна тщательная работа не только с неврологом, но и с психиатром. Прежде всего важно избавиться или хотя бы уменьшить воздействие тех психосоциальных факторов, которые изначально вызвали проблему. Из лекарственных средств возможно назначение антидепрессантов и других психотропных препаратов.
5
Нейропатический механизм
Это отдельный механизм возникновения боли, который пациенты могут путать с воспалительным (либо вообще про него не знать). Он связан с компрессией нервного корешка или нерва, например, на фоне возникновения межпозвонковой грыжи. Для этого механизма характерны следующие критерии:
- боль жгучая, стреляющая, подобна удару электрическим током;
- боль в зоне соответствующего дерматома;
- гиперчувствительность в области иннервации нерва (при слабой компрессии);
- онемение, снижение чувствительности (при сильной компрессии);
- симптом Ласега.
Стоит обратить внимание, что механизм развития нейропатической боли ближе к центральной сенситизации, чем к воспалению, а потому и лечение будет специфическим. Врач может назначить такие препараты, как антиконвульсанты (габапентин), антидепрессанты (амитриптилин) и витамины. Этого не нужно пугаться, ведь перечисленные группы препаратов наиболее эффективны при терапии нейропатической боли.

Факторы, влияющие на восприятие боли

Эти факторы стоит учитывать для составления индивидуального плана терапии и реабилитации и для корректировки рекомендаций. Обо всех подобных факторах важно сообщить врачу во время опроса, ведь каждый из них имеет значение. Разумеется, на практике этих факторов существует даже больше, но в целом можно сфокусироваться на перечисленных пяти как на основе.

1
Психосоциальные факторы
Можно выделить два основных фактора в этой группе, которые также могут сочетаться.
- Тревога
- Депрессия
Тревога часто сопутствует мышечному напряжению и миофасциальному синдрому, а также может повлечь за собой развитие клинической депрессии и бессонницы. Это серьезное расстройство, которое не стоит игнорировать, ведь оно значительно снижает качество жизни и негативно влияет на результаты реабилитации. Для того, чтобы выявить тревожное расстройство, можно пройти несколько коротких опросников, которые врач предлагает на приеме.
Депрессия же является серьезным фактором риска и однозначно способствует хронификации боли, поэтому оценка наличия депрессии имеет важнейшее значение для прогноза и адекватной терапии.
В обоих случаях рекомендуется обратиться за помощью психиатра.
2

Ночной сон
Нарушения сна являются широко распространенной сопутствующей патологией у пациентов с ХНБС (50-80%).

Недостаток сна или снижение его качества увеличивают риск развития хронической боли и связаны с большей ее продолжительностью. Более того, тяжесть нарушений сна (инсомнии) напрямую связаны с интенсивностью боли.

Помимо этого, ряд исследований показал связь инсомнии и значительного снижения качества жизни, большей подверженности различным заболеваниям и даже инвалидности. При выраженной инсомнии стоит обратиться за консультацией к сомнологу.
3

Когнитивные факторы
Распространенность когнитивных жалоб у пациентов с хронической болью (ХБ) превышает таковую при других заболеваниях в общей практике (естественно, не учитывая такие заболевания, как болезнь Альцгеймера). Нарушения памяти при ХБ проявляются в виде забывчивости, проблем с выполнением ежедневных дел и трудностей на работе.

Результаты исследований показывают, что когнитивные функции взаимосвязаны с болью, депрессией, тревогой и приемом лекарств. Чтобы узнать об этом подробнее и установить наличие когнитивных нарушений, обратитесь к квалифицированному врачу-неврологу.
4

Физическая активность
Многие знакомы с достаточно классической рекомендацией при боли в спине — лежать и не напрягаться. Однако на сегодняшний день известно, что при отсутствии противопоказаний (например, острая межпозвонковая грыжа) необходимо не просто не отказываться от активности, но наоборот ее повышать.

Существует множество исследований, которые показывают, что объем физической активности достоверно уменьшает тяжесть боли, улучшает физические функции и оказывает положительный эффект на психологическое состояние и качество жизни. Даже простая умеренная ходьба по 7 тысяч шагов каждый день может значительно снизить риск заболеваний позвоночника и сердечно-сосудистой системы.

Тем не менее, общая рекомендация “ЛФК, массаж, здоровый образ жизни” понятна далеко не всем и часто просто забывается как что-то малозначимое. Но этой рекомендации стоит уделить особое внимание, особенно пункту “ЛФК”. В идеале для каждого пациента программа тренировок будет своя, ведь физическая подготовка и физические данные у всех разные. Поэтому, если врач не предоставил список конкретных упражнений, стоит обратиться по этому вопросу к профессиональному врачу-реабилитологу.
5

Коморбидность
Коморбидность — это сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний. Взаимовлияние параллельно протекающих и зачастую взаимосвязанных патологических процессов изменяет течение заболеваний, а их терапия требует учета характера воздействия лекарств и возможных побочных эффектов.

Двое из трех пациентов с болью в спине также сообщают о хотя бы одном сопутствующем хроническом заболевании (65%). Наиболее часто это оказывается гипертония, артрит или проблемы с психическим здоровьем.

Запишитесь на консультацию к нашим специалистам

Поможем определить причину боли и подберем лечение

Заключение

Очень важно помнить, что результаты лечения болевого синдрома напрямую связаны не только с верно выставленным диагнозом и назначенным лечением, но и соблюдением всех врачебных рекомендаций. На протяжении всего периода лечения врач будет отслеживать выполнение лечебной программы и при необходимости вносить коррективы. Именно последовательная совместная работа врача и пациента, осознающего смысл всех советов и лечебных рекомендаций, является залогом успеха в терапии. В конечном итоге, к выздоровлению вас приведут желание, упорство и дисциплина.

Список источников:

Климов, Л. В. Боль в спине. Возрастные метаморфозы боли : Клиническое руководство / Л. В. Климов, Е. С. Акарачкова. – Москва : МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ И ЭФФЕКТИВНОМУ КОНТРОЛЮ СТРЕССА И СВЯЗАННЫХ С НИМ РАССТРОЙСТВ, 2023. – 51 с. – ISBN 978-5-6048429-1-1.
Искра, Д. А. Боль в спине. Новые решения старых проблем / Д. А. Искра // Боткинские чтения : Сборник тезисов Всероссийского конгресса, Санкт-Петербург, 21–22 мая 2018 года / Под редакцией Мазурова В.И., Трофимова Е.А.. – Санкт-Петербург: Санкт-Петербургская общественная организация «Человек и его здоровье», 2018. – С. 166-168.
Кукушкин, М. Л. Неспецифическая боль внизу спины / М. Л. Кукушкин // РМЖ. – 2010. – Т. 18, № 31. – С. 26-29.
Острецова, Н. А. Комплекс лечения и профилактики болей в нижнем отделе спины / Н. А. Острецова, Ю. В. Острецов // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2016. – Т. 22, № 3. – С. 75-76.
Головачева, В. А. Ведение пациентов со скелетно-мышечной болью в спине и коморбидной тревогой / В. А. Головачева, Г. Р. Табеева, Т. Г. Фатеева // Медицинский совет. – 2022. – Т. 16, № 23. – С. 60-66. – DOI 10.21518/2079-701X-2022-16-23-60-66.

Следующий статья →